桡骨头骨折是临床较为常见的肘部创伤，多见于坠落、跌倒、交通事故和其他外伤，占全身骨折的 4% ～ 6%、肘关节骨折的 25% ～ 44% [1]。桡骨头是肱桡关节和上尺桡关节的解剖学组成部分，对于保持肘关节的稳定和正常功能具有十分重要的作用。

随着对肘部解剖学认识的不断深入，以及患者对肘关节功能的要求逐渐增高，目前临床上越来越注重保持肱桡关节的完整性，即尽量使桡骨头解剖形态复原，以保持肘关节的稳定性。但对于桡骨头骨折采用何种治疗方法及固定材料，目前尚未达成共识 [2]。

Mason Ⅰ型桡骨头骨折的治疗方案以保守治疗为主，早期进行功能锻炼，可取得较好的效果 [3] ；Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折常采用金属螺钉、钛板、克氏针等多种方式进行治疗，效果良好，其中钛板内固定可使骨折断端更加稳定，加快骨折愈合速度，配合适当的功能训练，可在术后初期达到理想的效果 [4]，但目前临床上使用的解剖型锁定钛板仍存在一定局限性。本院 2016 年 3 月至 2021 年 3 月应用个体化微型重建钛板对 90 例 Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折患者进行内固定治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1、 资料与方法

1.1 临床资料

 选取 2016 年 3 月至 2021 年 3 月在本院接受内固定手术治疗的桡骨头骨折患者 90 例，按 Mason 分型分为Ⅱ型组（24 例）与Ⅲ型组（66 例），均采用微型重建钛板根据骨折部位个体化塑形后进行内固定治疗。纳入标准 ：① Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折 [5] ；②患肢伤前无功能障碍 ；③意识清楚、沟通理解能力正常 ；④愿意配合随访观察。排除标准 ：①合并其他部位骨折或脏器严重创伤 ；②开放性骨折 ；③伤前存在肢体功能障碍 ；④拒绝配合随访。90例患者中男 36 例，女 54 例 ；年龄 21 ～ 73 岁，平均（45.7±10.5）岁 ；左侧桡骨头骨折 42 例，右侧桡骨头骨折 48 例 ；主利侧桡骨头骨折 45 例，非主利侧桡骨头骨折 45 例 ；新鲜骨折 87 例，陈旧骨折3 例 ；运动性损伤 12 例，交通伤 54 例，同平面摔伤 24 例，均为闭合性骨折 ；Mason 分型Ⅱ型 24 例，Ⅲ型 66 例 ；伤后至接受手术的时间 1 ～ 30d，平均（4.7±2.5）d。本研究经医院伦理委员会审核批准（审批号 ：KY2022-136-03），所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 

所有患者均在臂丛神经阻滞麻醉下应用气囊止血带行切开复位微型重建钛板（AO 手外科微型钛板）个体化塑形内固定治疗，根据 AZAR等 [6] 和其他肘关节内侧副韧带损伤的诊断准则，考虑到合并韧带损伤，一期予以修复或重建。①取肘关节后外侧改良 Kocher 入路，切口长 4 ～ 5cm，从肘肌和尺侧腕伸肌之间的缝隙处进入，手术时旋前患肢，以避免对桡神经深支的损伤。切开环状韧带和极少部分旋后肌，行骨膜下剥离，可充分显露桡骨头及颈部。清理关节内血肿，在直视下进行复位，确保桡骨头关节面解剖复位，对于骨折粉碎程度高、关节面塌陷明显的患者，需先撬拨复位关节面中央部位骨折块，然后再复位边缘骨折块，必要时利用螺钉固定游离骨折块，若骨折复位后桡骨头至桡骨干有骨缺损，可自肱骨外髁取骨植骨。②选用微型重建钛板，根据每例患者骨折部位桡骨头颈的解剖形态进行个体化塑形，于“安全区”内固定，采用锁定螺钉固定骨折近端，支撑桡骨头关节面，然后用锁定螺钉将其固定在骨折的远端（图 1）。③若同时合并内外侧副韧带损伤，可根据损伤情况同期进行修复和固定，如有需要，可额外增加内侧切口。术后置入皮下引流条，以可吸收丝线进行皮内缝合。

1.3 术后处理

不伴内外侧副韧带损伤的单纯Mason Ⅱ、Ⅲ型骨折患者术后三角巾悬吊患肢，麻醉恢复后开始进行手指和腕部的屈伸活动，3d 后开始肘关节主动屈伸及前臂旋转功能练习。伴有内侧副韧带损伤的患者术后石膏固定 2 周，其间逐步进行手指、腕部和肩部运动，2 周后去除外固定，进行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼。分别于术后 1、2、3、12 个月进行门诊复查，指导患者功能锻炼。待骨折痊愈，在手术后 1 年取出内固定。

1.4 疗效评价 

术后随访 12 ～ 18 个月，平均（14.5±3.7）个月。术后 1、3、12 个月测定患侧肘关节屈伸活动度和前臂旋转活动度，术后 12 个月采用 Mayo肘 关 节 功 能 评 分（Mayo elbow performance score，MEPS）[7] 和 上 肢 功 能 障 碍（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分 [8] 评定患侧肘关节功能，统计术后患肢肘关节功能优秀率。MEPS 评分从疼痛、运动功能、稳定性、日常活动等方面对肘关节进行功能评价，满分 100 分，其中＜ 60 分为差，60 ～ 74 分为中，75 ～ 89 分为良，90 ～ 100 分为优。 DASH 评分分别从日常生活能力及患者主观感觉方面进行评定，得分越高表明上肢功能受限程度越严重。

1.5 统计学处理 

采用 SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料均符合正态分布，以x±s 表示，组间比较采用配对 t 检验。P ＜ 0.05 为差异有显著性。

2、 结果

2.1 患者一般情况 

90 例患者均手术顺利，术后切口Ⅰ / 甲愈合，骨折愈合时间 10 ～ 14 周，平均（10.2±3.1）周，愈合率为 100% ；未发生感染和神经损伤、创伤性关节炎、异位骨化、肘关节失稳、内固定松动或断裂等并发症。手术后复查 X 线片均显示桡骨头形态得到恢复，关节面光滑，钛板和螺钉的位置满意。

2.2 肘关节功能评价

2.2.1 术后肘关节活动度 

术后 1 个月两组健侧肘关

节屈伸活动度及前臂旋转活动度明显优于患侧，差异有显著性（P ＜ 0.05），而术后 3 个月、12 个月时两组健侧与患侧的肘关节屈伸活动度及前臂旋转活动度比较差异已无显著性（P ＞ 0.05）。见表 1、表 2。

2.2.2 术后肘关节 

MEPS 评分及 DASH 评分 术后 12个月 MEPS 评分显示，患肢肘关节功能优 66 例（Ⅱ型组 18 例，Ⅲ型组 48 例）、良 24 例（Ⅱ型组 6 例，Ⅲ型组 18 例），无肘关节功能为中和差者，患肢肘关节功能优秀率为 73.3%（66/90）。术后 12 个月 90 例患者患侧 MEPS 评分及 DASH 评分与健侧比较差异无显著性（P ＞ 0.05），Ⅱ型组患侧 MEPS 评分及 DASH 评分与Ⅲ型组比较差异亦无显著性（P ＞ 0.05）。见表 3。

3、 讨论

3.1 桡骨头骨折的治疗原则及注意事项 

桡骨头骨折时由于损伤程度不一，其处理方式也不尽相同。当前对于 Mason Ⅰ型桡骨头骨折均采取保守治疗，早期功能锻炼效果满意。对于单纯的 Mason Ⅱ型骨折，如肘内外翻应力试验阴性，肘关节稳定，可考虑行保守治疗，而伴有韧带损伤的复杂 Mason Ⅱ型骨折通常存在肘关节不稳定，需行切开复位内固定治疗。

Mason Ⅲ型和Ⅳ型骨折损伤比较严重，且大多伴有其他骨折及关节脱位、韧带损伤等，故均需行手术治疗 [9-10]。桡骨头骨折的手术治疗主要采用切开复位内固定、桡骨头置换、桡骨头切除等方法。近年来，随着生物力学研究的不断深入，桡骨头在肘关节稳定性中的重要作用已得到公认，桡骨头切除术目前已被严格限制。在内固定材料蓬勃发展的今天，大部分粉碎性桡骨头骨折可通过切开复位内固定治疗达到理想的效果。随着临床上对此类骨折的不断研究，以及内固定物材料的逐渐革新，桡骨头骨折的治疗方法也从保守治疗、单纯的桡骨头切除或桡骨头置换，逐渐转向切开复位内固定 [11-12]，尤其是对塌陷明显的骨折块，使用钛板内固定可在纵向上提供坚强的支持力，以维持重建后的桡骨头形态结构。

3.2 解剖型锁定钛板在桡骨头骨折内固定治疗中存在的问题 

桡骨头形态和大小存在明显的变异，在冠状与矢状 2 个方向上直径的变化很大，并非呈椭圆形或圆形 [13]。桡骨头的关节面与桡骨的纵轴呈一定的倾角，桡骨头和颈部的结构是不规则的，具有很大的变异性 [14]。

在使用钛板进行内固定时，钛板要放在桡骨头的“安全区”，方能做到不影响肘关节结构。CAPUTO 等 [15] 将“安全区”定义为桡骨头外侧约 113°（106°～ 120°）不参与关节构成的区域，临床上是指桡骨茎突与 Lister结节间的区域向桡骨头的投影范围，且螺钉长度不能从桡骨软骨面伸出。然而骨折涉及桡骨头的部位个体间存在很大差异，因此钛板的个体化塑形是内固定的重要环节。我国目前采用的解剖型锁定钛板大部分为进口产品，是以欧美人种为蓝本研究、设计、制作的，与国人解剖结构的吻合程度值得商榷。

3.3 个体化微型重建钛板治疗桡骨头骨折的疗效及优点 

本组患者全部采用微型重建钛板，根据桡骨头损伤部位个体化塑形后进行内固定，取得了显著效果（图 1），与 GAO 等 [16] 的研究结果相近［肘关节功能MEPS 评分为（93.75±5.28）分，优秀率为 83.3%，上肢功能 DASH 评分为（2.33±4.56）分］。另外，与解剖型锁定钛板相比，个体化微型重建钛板治疗桡骨头骨折具有以下的突出优点 ：①目前解剖型锁定钛板厚度在桡骨干部为 2mm，头颈部为 1.5mm，而微型重建钛板有 T 型、Y 型、直型等可供选择，其厚度在干部为 1.3mm，干骺端部为 1mm，与解剖型锁 定钛板相比更薄，术后对外侧副韧带及环状韧带的影响更小，进而减轻了对肘关节活动尤其是前臂旋转功能的影响 ；②桡骨头及颈部结构不规则，采用微型重建钛板可根据骨折部位桡骨头的弧形曲度及头颈倾斜度给予塑形，且简单易行 ；③肘关节周围韧带是保持肘关节稳定的重要结构，应用微型重建钛板内固定时，周围韧带组织的剥离较少，创伤较小 ；④微型重建钛板价格仅为解剖型锁定钛板的 1/3，更为大众化，临床上患者普遍可接受。但是对于 MasonⅣ型骨折患者，因伴有肘关节脱位，多数桡骨头粉碎严重，合并有尺骨冠突、肱骨内上髁等部位骨折，以及严重的侧副韧带损伤，难以实现解剖复位和坚强固定，且复位后肘关节稳定性难以维持。因此能否恢复桡骨头颈部的解剖结构、维持肘关节稳定及患者自身因素都直接关系到采取何种手术方式，临床上如无法重建并稳定固定桡骨头颈部，则应考虑其他手术方式，如桡骨头置换术等。

总之，本研究结果表明，采用个体化微型重建钛板治疗桡骨头骨折可获得良好疗效，且具有塑形简单、体积小、术中组织剥离少、术后对肘关节活动影响小、价格适宜等优点，值得临床应用。

参考文献：

[1]POGLIACOMI F, SCHIAVI P, PEDRAZZINI A, et al. Modified Mason type Ⅲ and Ⅳ radial head fractures: results of different surgical treatments[J]. Acta Biomed, 2015, 86(3): 242-250.

[2]吴国林, 陈红卫, 季向荣, 等. 桡骨头骨折治疗的研究进展[J]. 中华手外科杂志, 2018, 34(6): 475-478.

[3]梁伟, 李青松, 宋开芳, 等. 保守治疗单纯稳定的桡骨头骨折[J].中国矫形外科杂志, 2020, 28(4): 369-371.

[4]王贵宾, 乔晓光, 孙贵耀, 等. 不同内固定物手术治疗Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折的效果[J]. 中外医学研究, 2022, 6(17): 21-25.

[5]MASON M L. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J]. Br J Surg, 1954,42(172): 123-132.

[6]AZAR F M, ANDREWS J R, WILK K E, et al. Operative treatment of ulnar collateral ligament injuries of the elbow in athletes[J]. Am J Sports Med, 2000, 28(1): 16-23.

[7]MORREY B F, AN K N. Functional evalution of the elbow[M]//MORREY B F, SANCHEZ-SOTELO J. The elbow and its disorders. 4th ed. Philadelphie: Saunders Elsevier, 2009: 80-91.

[8]LONGO U G, FRANCESCHI F, LOPPINI M, et al. Rating systems for evaluation of the elbow[J]. Br Med Bull, 2008, 87: 131-161.

[9]SMITH G R, HOTCHKISS R N. Radial head and neck fractures:anatomic guidelines for proper placement of internal fixation[J]. J Shoulder Elbow Surg, 1996, 5(2 Pt 1): 113-117.

[10]查晔军, 蒋协远, 公茂琪. Mason Ⅲ型桡骨头粉碎性骨折的治疗方式选择[J]. 中国医刊, 2020, 55(7): 704-707.

[11]POMIANOWSKI S, MORREY B F, NEALE P G, et al. Contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001,83(12): 1829-1834.

[12]明新月, 明新武, 肖辉, 等. 改良Ilizarov技术治疗成人桡骨头前脱位[J]. 实用手外科杂志, 2014, 28(1): 32-34.

[13]CAPTIER G, CANOVAS F, MERCIER N, et al. Biometry of the radial head: biomechanical implications in pronation and supination[J]. Surg Radial Anat, 2002, 24(5): 295-301.

[14]王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 628.

[15]CAPUTO A E, MAZZOCCA A D, SANTORO V M. The nonarticulating portion of the radial head: anatomic and clinical correlations for internal fixation[J]. J hand Surg, 1998, 26(3):1082-1090.

[16]GAO X, YIN H L, ZHOU G J. Minimally invasive treatment of Mason type Ⅱ radial head fracture by intramedullary pinning[J].Orthop Surg, 2019, 11(5): 879-885.

（收稿日期：2023-05-09；修回日期：2023-08-18）

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